文章责编:宋晓敏
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中医
中医助理
口腔医师
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山东省申请教师资格人员体格检查表
编 号 |
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一寸照片 |
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姓 名 |
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既往病史 |
肝炎 |
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主检医师意见:
签名: |
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结核 |
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皮肤病 |
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性传播性疾病 |
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精神病 |
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本人签名: |
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其他 |
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眼科 |
裸眼视力 |
右: |
矫正视力 |
右:矫正度数 |
检查者 |
医师意见:
签名: |
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左: |
左:矫正度数 |
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色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) |
检查者 |
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眼病 |
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内科 |
血压 |
/ kpa |
检查者 |
医师意见:
签名: |
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发育情况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 |
肝 脾 肾 |
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其它 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
体重 |
千克 |
颈部 |
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医师意见:
签名: |
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皮肤 |
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面部 |
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关节 |
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脊柱 |
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四肢 |
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检查者 |
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其它 |
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耳鼻喉 |
听力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
检查者 |
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医师意见:
签名: |
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嗅觉 |
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检查者 |
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耳鼻咽喉 |
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口腔科 |
唇腭 |
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是否口吃 |
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医师意见:
签名: |
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牙齿 |
(齿缺失——————+——————) |
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其它 |
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胸透 |
胸部透视 |
医师意见: |
签名: |
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若胸透异常,则进行胸片检查 |
检查结果: |
医师意见: |
签名: |
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肝功 |
肝脏功能 |
医师意见: |
签名: |
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若转氨酶异常,需进一步明确诊断 |
检查结果: |
医师意见: |
签名: |
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生殖科(仅限申请幼儿园教师资格认定人员) |
淋球菌 |
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主检医师意见:
签名: |
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梅毒螺旋体 |
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妇科 |
滴虫 |
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外阴阴道假丝酵母菌 |
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体检
结论 |
主检医师签名:
年 月 日(医院盖章) |
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说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
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