姓  名

性别

婚否

民族

半身

脱帽

正面

相片

医院骑缝章

出生年月

身份证号

最高学历

职业

籍贯

现住所及

通讯地址

既往病史

家族病史

五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

辩色力

医师意见：

左

左

砂眼

右

其他眼疾

左

耳

听力

右　　公尺

耳疾

左　　公尺

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦疾病

咽喉

唇腭

口吃

齿

龋齿

缺齿

齿槽脓漏

其他

签名：

外

科

身高

cm

胸围

cm

皮肤

医师意见：

签名：

体重

kg

呼吸差

cm

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平嗻足

泌尿生殖器

肛门

疝

其他

内

科

血　压

毫米汞柱

脉搏

医师意见：

签名：

发 育 及营养状况

神　经

及精神

肺　及

呼吸道

心　脏

及血管

腹  部

器  官

肝

脾

其他

化验检查

         贴肝功能化验单

　　　　　　　　　　　　　　化验员（签字）：

胸部爱克斯线透　　视

                           　　　　　  医师（签字）：

其他检查

检查结论

负责医师（签字）：     　　　　　　　　医院（公章）

备　　考