四、诊断及鉴别诊断

　　需要和急性肾衰鉴别者，必要时可做肾活检。对于慢性肾衰者，应尽可能查出其基础疾病。

　　I.基础疾病的诊断 早期诊断容易，依靠肾脏影像学检查和肾脏活检。晚期诊断困难，根据某些原发病，可能有治疗价值，如狼疮肾炎，肾结核，高钙血症肾病等

　　II.寻找促使肾衰竭恶化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和严重右心功能失常5肾毒性药物6急性应激状态7高血压8高钙血症、高磷血症或转移性钙化

　　五、治疗

　　I.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素

　　II.延缓慢性肾衰竭的发展

　　（1）饮食治疗

　　限制蛋白质 每天给予0.6g/kg的蛋白质可满足机体基本需要而不致发生蛋白质营养不良。使BUN水平下降，尿毒症症状减轻。蛋白质摄入量宜根据GFR调整。

　　高热量摄入 摄入足量碳水化合物及脂肪。热量每日约需125.6J/kg。

　　其他：1.钠摄入，除有水肿，高血压及少尿外，一般不严格限制。2.钾摄入，当尿量>1L/d时，不予限制。3.给予低磷饮食，每日不超过600mg。4.饮水，有尿少，心衰，水肿患者应严格控制进水量。

　　（2）必需氨基酸的应用 若GFR≤5ml/min，要将每日蛋白质摄入减少至约20g，若超过3周，应使用EAA.

　　（3）控制全身性或肾小球内的高压力首选ACE I 及AT II blockers（洛沙坦）。

　　（4）其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同。高尿酸血症一般不需治疗。若发生痛风，给予别嘌呤。

　　（5）中医药疗法 西医治疗基础上，辨证地加用中药

　　III.并发症治疗

　　（1）水电解质失调

　　钠，水平衡失调 无水肿者，低盐饮食。有水肿者，限制钠水摄入。如水肿较重，可试用呋塞米，已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应限制水摄入。常规方法治疗无效时应紧急透析治疗

　　高钾血症 见急性肾衰相关处理

　　代酸 若酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1-2g.3/d；CO2结合力<13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。一般先将CO2结合力提升到17.1mmol/L。

　　钙磷平衡失调 慢性肾衰早期开始防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药。宜经常监测钙，磷水平。

　　（2）心血管和肺并发症

　　高血压 慢性肾衰患者高血压多为血容量依赖性，清除水钠潴留后血压可恢复正常或容易治疗。患者宜减少水言摄入。若尿量仍多，可考虑使用利尿剂。利尿剂不理想可使用透析疗法。

　　尿毒症心包炎 积极透析；若出现心包压塞，应急做心包穿刺或心包切开引流。

　　心衰 治疗方法与一般心衰治疗相同；但效果常不佳。特别注意清除水钠潴留，必要时做透析超滤。

　　尿毒症肺炎 可使用透析疗法能迅速获得疗效。

　　（3）血液系统并发症 维持慢性透析，能改善慢肾衰的贫血。没有条件使用EPO者，若Hb<60g/L，应小量多次输血。证实有缺铁者补充铁剂，EPO治疗肾衰竭贫血，疗效显著。Hb上升至120g/L时可减量，给维持量

　　（4）肾性骨营养不良症 早期注意纠正钙磷平衡失调可防止大部分患者发生继发性甲旁亢及肾性骨营养不良症。后者可用骨化三醇。治疗中应密切监测血钙，磷，防止其乘积>70，以免发生异位钙化。甲状旁腺次全切对转移性钙化和纤维性骨炎有效。

　　（5）感染 抗生素使用原则与一般感染相同。若抗生素是经肾排泄，给一次负荷量后，按GFR下降情况调整剂量。疗效相近情况下，选择肾毒性最小的药物。

　　（6）神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善其症状。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病症状。使用EPO亦可能对肌病有效

　　（7）其他 1.糖尿病肾衰患者随GFR下降，应调整胰岛素用量，一般为逐渐减少2皮肤瘙痒 口服抗组胺药，控制磷摄入及强化透析。甲状旁腺次全切术对顽固性皮肤瘙痒症有效。

　　IV.药物使用 临床上首次使用可给予一次正常人的剂量作为负荷量。按GFR查肾衰患者用药方法表计算其维持量。

　　V.随访 患者必须定期随访以对病情发展进行监测。有的患者需要每3个月就诊一次。病史+体检+实验室检查。GFR可检测肾功能减退的进展速度。

　　VI.透析疗法 慢性肾衰血肌酐>707umol/L且患者开始出现尿毒症症状时，应开始透析治疗

　　（1）血液透析 一般每周3次，每次4-6小时。尿毒症症状好转，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平；贫血有好转，肾性骨营养不良可依然存在

　　（2） CAPD，费用低，适用于儿童，心血管情况不稳定的老年人，糖尿病肾病患者或做动静脉瘘有困难者

　　VII.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能。亲属移植效果较好，移植后需长期用免疫抑制药。

　　尿路感染

　　一、病因：

　　肠道格兰阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。

　　二、发病机制：

　　（一）感染途径：

　　上行感染；血行感染（多为金黄色葡萄球菌菌血症）

　　（二）机体抗病能力：

　　（三）易感因素：

　　（四）细菌的致病力：

　　三、临床表现：

　　（一）膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，有白细胞尿，30％有血尿。

　　（二）急性肾盂肾炎：尿路刺激征，腰痛、肋脊角压痛或叩痛和全身感染性症状。

　　（三）无症状性细菌尿：有菌尿而无任何尿感症状。

　　四、实验室检查：

　　（一）尿常规：尿沉渣白细胞多显著增加，红细胞可增加。

　　（二）尿白细胞：>=5/HP >=8*106/L

　　（三）尿细菌学检查：

　　定量培养的临床意义：尿含菌量>=105/ml为有意义的细菌尿；104－105/ml为可疑阳性需复查；如<104/ml可能是污染；如2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感。

　　假阳性：中段尿的收集不合标准，被白带污染；尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查。

　　假阴性：近7天内用过抗菌药；尿液在膀胱内停留不足6小时；收集中段尿时消毒药不甚混入尿标本中。

　　（四）影像学检查：IVP

　　五、诊断：

　　真性细菌尿的定义为：在排除假阳性的前提下，a 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；b 清洁中段尿定量培养>=105/ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌菌落均>=105/ml，且为同一菌种。

　　女性尿急、尿频、尿痛严重，再加上尿白细胞增多，可疑为尿感，如尿细菌定量培养>=102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等则可拟诊为尿感。

　　六、鉴别诊断：

　　全身性感染疾病，慢性肾盂肾炎，肾结核，尿路综合症。

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